عضویت همیاران

فرم ثبت نام همیاران

فرم عضویت همیاران انجمن حمایت از مبتلایان به دیستروفی

مشخصات

نام(*)

ورودی نامعتبر

نام خانوادگی(*)

ورودی نامعتبر

شماره شناسنامه

ورودی نامعتبر

کد ملی(*)

ورودی نامعتبر

محل صدور

ورودی نامعتبر

تاریخ تولد(*)

ورودی نامعتبر

جنسیت

ورودی نامعتبر

تحصیلات

ورودی نامعتبر

تلفن ثابت

ورودی نامعتبر

تلفن همراه

ورودی نامعتبر

شهر

ورودی نامعتبر

آدرس

ورودی نامعتبر

ایمیل

ورودی نامعتبر

سؤالات عمومی

آیا در خانواده یا بستگان شما، کسی به بیماری دیستروفی مبتلا است؟

ورودی نامعتبر

در چه زمینه‌ای می‌توانید با انجمن همکاری کنید

سایر موارد ذکر شود

ورودی نامعتبر

روز یا وقت آزادی را که می‌توانید در اختیار انجمن قرار دهید، ذکر کنید

ورودی نامعتبر

اگر پزشک هستید، در صورت ضرورت، آیا حاضر به ویزیت بیمار در منزل هستید؟

ورودی نامعتبر

از چه طریقی با انجمن آشنا شدید؟

ورودی نامعتبر

بارگذاری فایل‌های لازم

بارگذاری عکس پرسنلی

ورودی نامعتبر

بارگذاری عکس صفحه اول شناسنامه

ورودی نامعتبر

بارگذاری عکس کارت ملی

ورودی نامعتبر

متن زیر را وارد کنید(*)

بازنشانی ورودی نامعتبر

فرم ثبت نام همیاران

Main Menu